Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Итоги, 2 сентября 2013 г.

Единый!

Новый полис ОМС отменяет крепостное право в здравоохранении, но не избавляет от некачественного лечения

1142 просмотра

До недавнего времени в России ходили сотни разных полисов ОМС всех цветов и размеров. Изменения в системе обязательного медицинского страхования потребовали постепенного введения полиса единого образца, и этот процесс еще продолжается. Сегодня уже десятки миллионов человек обзавелись новым документом. Но это тот самый случай, когда важна не форма, а содержание. Станет ли новый полис гарантией того, что система здравоохранения будет оказывать качественную помощь? Не наступим ли мы всей страной на старые грабли: на полис понадеемся, а толку от того, что он на руках, чуть?

Один для всех

Старые полисы наверняка когда-нибудь займут место в музее как символ неразберихи 90-х. У директора Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Ларисы Попович дома хранится увесистая пачка из 125 разных образцов. Откуда так много? Периодически в регионах пытались навести порядок — вводили единый электронный полис, единый бумажный полис. Но это еще больше запутывало картину. Врачи с опаской брали в руки отпечатанную в другом городе бумажку. «Не знали, настоящий он или в подворотне напечатанный, — поясняет заместитель председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Юрий Нечепоренко. — Боялись, что по нему не произведут оплату».

Дело было не только во внешнем виде документа. До 2011 года, пока не отработали механизм взаиморасчетов, больницам было просто невыгодно лечить пациентов из других регионов: деньги за них могли не поступить. Например, Москва задолжала по этой части Подмосковью огромные суммы. Порядок начали наводить еще при руководителе Минздравсоцразвития Татьяне Голиковой — жесткие сроки взаимных расчетов закрепили в законе. Теперь с помощью единого полиса этот процесс рассчитывают довести до конца. Пациентам впору облегченно вздохнуть: крепостное право в отечественном здравоохранении окончательно отменяется. Более того, в некоторых странах единая карточка обязательного медицинского страхования уже давно и с успехом заменяет внутренний паспорт. Ее номер помнят наизусть, ведь надобность в ней возникает чаще, чем в других документах. Теперь в России получить новый полис почти так же просто, как где-нибудь в Европе. Нужно всего лишь явиться с паспортом в одну из работающих по программе ОМС страховых компаний. Но трудности возникают там, где не ждали.

При всем богатстве выбора…

Казалось бы, дело за малым: выбрать хорошую страховую компанию. В Федеральном фонде ОМС «Итогам» сообщили, что менять страховщика можно хоть каждый год — до 1 ноября. Какие существуют критерии выбора? «Человек, как правило, выбирает страховую организацию на основании субъективных вкусов и представлений, так как объем медицинской помощи определяется программами ОМС и одинаков у всех страховых компаний», — утверждают в ФОМС. На сайте Московского городского фонда ОМС перечислены 13 страховых организаций — с любой из них можно заключить договор. Какую предпочесть исходя из субъективных вкусов? Для потребителя все страховщики — близнецы-братья. Заглянув на сайты самих компаний, удостоверяемся, что практически никакой разницы в предлагаемых условиях нет. Все обещают выдать полис ОМС быстро, без проволочек. Все разъясняют, куда явиться, какие документы с собой иметь. Некоторые указывают, что являются на рынке лучшими — кто-то выдал в прошлом году больше всех полисов ОМС, кто-то занимает одну из лидирующих позиций в рейтинге сайтов. Но неужели количество выданных компанией полисов может повлиять на качество ее услуг? Да, других аргументов у страховщиков для нас пока нет. На всякий случай звоним в call-центр одной из компаний — вежливая телефонистка даже немного удивляется вопросу о дополнительных услугах: мол, за ними вам надо в ДМС…

А ведь страховщики, как это ни буднично звучит, должны бороться за потребителя. Во всяком случае так задумывалось с самого начала. В тех странах, где существует похожая система, конкуренция страховщиков — настоящий двигатель прогресса медицинских технологий. В Израиле, например, государство отдает деньги медицинского страхования нескольким конкурирующим больничным кассам и устанавливает базовую корзину услуг. Чтобы привлечь пациента, эти некоммерческие организации борются за качество, вводят для больных дополнительные опции. Поскольку кассы не только финансируют лечение, но и несут ответственность за предоставление медицинских услуг, они не заинтересованы в том, чтобы накручивать расценки, и делают все, чтобы сэкономить. В результате Израиль, имея здравоохранение очень высокого уровня, тратит на медицину меньше, чем другие развитые страны.

В России конкуренция страховщиков по идее тоже должна работать на благо здравоохранения. Но вот беда: базовой корзины медицинских услуг у нас не было и нет. «Уже много лет обещают составить перечень бесплатных медицинских услуг, на которые все пациенты могут рассчитывать. Ну и где он?» — задается вопросом председатель Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе Алексей Старченко. В результате страховщики при раздаче полисов ОМС вслед за государством обещают все всем задаром. Какие уж тут дополнительные опции? «В момент обращения гражданина в лечебное учреждение у него могут возникать какие-то проблемы, — говорит Юрий Нечепоренко. — И тут должна вступать в дело страховая медицинская организация. Она проводит экспертизу, накладывает штрафные санкции. Пациент должен звонить в страховую организацию и жаловаться. Если он не знает, в какое медучреждение обратиться, то может связаться со страховой компанией, и ему подскажут». Но слышал ли кто из пациентов, чтобы страховые компании боролись за их права? И главное, поднимите руку, кому они помогли!

«Задумывалось, что страховщики будут действовать в интересах пациента и от его имени, — говорит Лариса Попович. — Помогут больному общаться с врачами, будут защищать его права, фактически станут его адвокатами. Кроме того, в законе об ОМС написано, что страховая компания занимается организацией медицинской помощи. Как потребитель я могу понять это так: если мне не оказали помощь в деревне Гадюкино, компания должна сделать все возможное, чтобы я получила помощь в другом месте». Но на практике так не бывает.

Не в наших интересах

По мнению экспертов, страховщики сейчас не заинтересованы действовать в интересах пациента. Опросы свидетельствуют: лишь три процента населения знают, что страховые компании не только полисы выдают. «Есть хоть один сайт, где рассказывалось бы о том, как компания помогла пациенту, отстояв его права? Есть сайт, где было бы написано: пожалуйста, позвоните по горячей линии, и мы придем вам на помощь?! — восклицает Лариса Попович. — Недавно у моих знакомых случилась трагическая история с лечением их родственника. Они обратились в страховую компанию, а та ответила на письмо, когда пациент уже умер. Чем же эта компания отличается от нерадивого чиновника, который точно так же может переводить лечебным учреждениям деньги за лечение и отписываться на заявления?»

Между тем за свою работу компании получают неплохие деньги. «На ведение дела пациента страховщику уходит 1,3 процента подушевого норматива, — объясняет Попович. — В прошлом году компании получили за это из бюджета ОМС около 10 миллиардов рублей». За тот же год они заработали еще 26 миллиардов на штрафах, наложенных на лечебные учреждения за некачественное лечение. «При этом только 0,1 процента от полученного штрафа идет на устранение выявленных недостатков. 93 процента возвращается в систему ОМС. И целых 6,9 процента идет на вознаграждение страховщику. Компаниям выгодны штрафы, с их помощью они в разы увеличивают собственную прибыль, — говорит Лариса Попович. — А вот бороться за качество им невыгодно. Получается мертвая петля: коммерческие страховые организации, многие из которых сейчас принадлежат заграничным акционерам, извлекают прибыль, накладывая взыскания на государственные учреждения. Штрафы растут, а качество лечения остается прежним. Получаем оздоровительный бег на месте в пользу страховых компаний».

Впрочем, нельзя винить в создавшемся положении дел только страховщиков. Это коммерческие структуры, их цель — получение прибыли. И они зарабатывают деньги как могут, иногда не совсем честно. «Недавно я обнаружил, что истек срок моего полиса ОМС и отправился в районную поликлинику, — рассказывает 40-летний Виктор К. — Там меня живо препроводили в комнатку, где сидел представитель одной крупной страховой компании. В результате я получил их полис». «Это потенциально коррупционная схема, — комментирует Лариса Попович. — Раньше страховщики «дружили» с чиновниками, чтобы получить контракты на страхование неработающего населения. Сегодня они ищут связей с сотрудниками лечебных учреждений. Примерно то же самое происходит со скорой помощью после того, как ее перевели на ОМС. Бригада приезжает к бабушке, и, сделав ей укол, врачи предлагают на всякий случай вызвать их еще раз позже, чтобы измерить давление. Так накручиваются вызовы. Любая структура работает в тех условиях, в которые ее поставили. Страховщики съедают ровно тот кусок пирога, который им положили на тарелку. Когда вводили ОМС, было важно сохранить хоть какое-то финансирование медучреждений, но сейчас мы хотим от медицинского страхования совсем другого. Мало перекладывать деньги из одного государственного кармана в другой, оставляя страховщикам определенный процент».

Что предлагается делать? «Организаторы здравоохранения должны четко определить, какую помощь, кому и в каких объемах нужно оплачивать в рамках ОМС, — говорит Лариса Попович. — Нужно прописать, какие полномочия есть у компаний по защите прав застрахованных, какие функции экспертизы». А страховые компании просто вынуждены будут интересоваться у пациентов, довольны ли они качеством их работы. Может, хотя бы это заставит их оказывать реальные услуги застрахованным? Но все это будет возможно, если неудобные вопросы научится задавать сам пациент.

«По данным ФОМС, в прошлом году больные обращались к врачам 1,5 миллиарда раз. Страховщики в своей отчетности рапортуют, что каждый второй проверенный ими случай лечения содержит признаки некачественной помощи, — говорит Лариса Попович. — Как думаете, сколько жалоб на качество помощи поступило от населения в страховые компании? Всего 44 тысячи. Из них разобраться страховщиков попросили всего 3200 человек». Получается, за помощью в страховые компании обращаются меньше процента потребителей медицинских услуг. Экспертизу запрашивают и вовсе единицы. Практически никто не знает, что в законе об ОМС есть пункт, предусматривающий возмещение ущерба пациенту, в том числе и связанного с действиями или бездействием страховых компаний. Никто никогда не жаловался на страховую компанию в территориальный фонд ОМС. Пока мы по-прежнему предпочитаем бездействовать, глядя на то, как кто-то с упоением осваивает наши с вами деньги.

С новым полисом можно попробовать изменить здравоохранение к лучшему. В этой связи многие специалисты возлагают надежды на развитие службы страховых представителей. Она создается для того, чтобы страховые компании действительно стали «адвокатами» для своих застрахованных. Но все-таки самый важный момент, сопутствующий замене полисов, — это развитие конкуренции. После окончания бардака с разномастными полисами мы все становимся для медучреждений равными, а кроме того, в ближайшем будущем им предстоит постепенный переход на одноканальное финансирование. Это все означает, что в каждом из нас будут заинтересованы уже не только страховые компании, но и непосредственно лечебные учреждения. Хотя гораздо лучше, конечно, чтобы у нас было поменьше поводов к ним обращаться.

Алла АСТАХОВА

Надо знать

Введение полиса единого образца пока еще вызывает немало вопросов. На наиболее часто возникающие «Итогам» ответили в Федеральном фонде ОМС.

Сколько новых полисов уже выдано?

Статистика меняется несколько раз на день. На 22 августа 2013 года количество принятых заявок на изготовление полисов ОМС единого образца составило 66 328 115 экземпляров.

На какой срок они выдаются?

Полис является бессрочным.

А если человек захочет поменять страховую компанию? Через какой срок это можно сделать?

Страховую медицинскую компанию можно заменить один раз в год до 1 ноября или чаще в случае изменения места жительства и отсутствия там страховой компании, в которой ранее был застрахован гражданин. Для этого нужно обратиться во вновь выбранную компанию с заявлением о замене страховой медицинской организации и предоставить полис единого образца. Новая компания внесет свои реквизиты на его оборотную сторону, включит сведения о гражданине в собственную базу застрахованных и передаст их в региональный сегмент единого регистра.

Полис единого образца позволяет получать медпомощь на всей территории России. Но в каждом регионе действует десяток компаний. Что делать тем, кто живет и лечится не по месту постоянной регистрации?

Полис удостоверяет право застрахованного на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС. Проживающим не по месту постоянной регистрации необходимо прикрепиться к медицинской организации. Согласно федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина), подавая заявление лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. Если человек фактически проживает в одном субъекте страны, а застрахован в другом, он может заменить страховую компанию на ту, которая ведет деятельность в субъекте Российской Федерации, где он проживает.

На основании чего тот или иной человек может сделать вывод, что одна компания подойдет ему больше, чем другая?

На официальных сайтах ФОМС и территориальных фондов можно ознакомиться с реестром организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС. Кроме того, существует рейтинг, на основании которого пациент может решить для себя, какая компания наиболее подходит для него. Рейтинг размещен на официальном сайте www.ffoms.ru.

Какие преимущества могут быть у компаний друг перед другом?

Каждый, как правило, выбирает страховую медицинскую организацию на основании субъективных вкусов и представлений, так как объем медицинской помощи, оказываемой по полису, определяется программами ОМС и одинаков у всех страховых компаний. Поэтому в числе причин выбора или замены страховой компании могут быть вежливость и квалификация персонала при общении с гражданином, деятельность по защите прав застрахованных граждан.

Если компания не выполняет своих функций и не защищает права застрахованного лица, куда на нее можно жаловаться?

В территориальный фонд ОМС того субъекта страны, в котором гражданин застрахован.

В материале упоминаются: Компании, организации: Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) 309 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3337

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »